From San Antonio (2) - tumor dormancy and recurrence

 

유방암을 진단하면

눈에 보이는 암을 수술적으로 제거하고

경우에 따라서는 수술 주위 병변과 주위 림프절을 어느 정도 포함하여 방사선치료를 한다.

수술과 방사선치료는 국소적 치료(local therapy) 인데 비해

항암치료는 전신치료 (systemic therapy) 이다.

그래서 항암치료 혹은 항호르몬 치료는

우리 눈에 보이지는 않지만 혈관을 따라 온 몸의 어딘가에 떠돌아다니고 있을 것이라고 생각되는 미세전이 (micrometastasis) 세포를 제거하는 역할을 한다.

 

그렇다면

 

모든 환자에서 미세전이가 있는걸까? --> No

 

미세전이가 있다는 것을 어떤 방법을 통해 입증할 수 있는가? --> 아직까지 실험적인 몇몇 방법이 개발되고 있기는 하나, 아직 실험적인 수준이며, 환자들에게 직접 적용할 수는 없는 단계임

 

그런 방법이 있다면 어떤 방식으로 모니터링 할 것인가? --> 언제부터? 어떤 간격으로? 어떤 환자를 대상으로?

 

미세전이가 조금이라도 의심/확증되면 바로 박멸하는 치료를 할 것인가? --> 그렇게 의심이 되자마자 치료를 시작하면 생존율 향상에 될거라고 기대하기에는 근거가 없음. 무작정 많이 치료하는게 좋은게 아님. 어떤 치료도 치료적 효과 이면에 부작용이 있기 때문에. 해서 이롭다는게 확실하지도 않은데 부작용으로 목숨을 잃을수도, 치명적 합병증을 얻을 수도 있음.

 

그렇다면 유방암에서 수술 후 미세전이를 막기 위해 항암치료를 하는 것은 근거가 있는가? --> 그것은 기존의 3상 임상연구를 통해 같은 조건이 환자들을 임의로 나누어 항암치료를 한 그룹과 하지 않은 그룹의 재발 및 생존율을 장기적으로 비교해 보았을 때 항암치료를 한 그룹의 성적이 좋았다는 사실에근거를 두고 있음. 개별 환자의 상황에서 모두 일률적으로 비교할 수는 없을 것임.

 

여하간 환자들은 의사가 시키는대로 다 한다.

기준에 맞추어 수술, 방사선, 항암, 항호르몬, 표적 치료 등을 다 받는다.

그 기간은 도합

짧게는 수개월에서 길게는 5년이 넘는다.

 

대부분의 암은 치료를 마치고 5년이 넘으면 암의 재발로 인해 사망할 확률과 같은 나이의 정상인이 사망할 확률이 같아지기 때문에 이해하기 위해 암은 완치되었다고 말한다. 암때문에 죽지는 않을 거라는 뜻이다.

 

그러나 유방암은 다른 암에 비해 세포의 증식속도가 느린 유형이 있다. 다 그런 것은 아니지만 호르몬 수용체 양성에서 그런 경향을 보인다. 치료를 마치고 10년, 15년이 지났는데 그제서야 재발이 되는 경우가 종종 있다. 그래서 현재의 기준으로는 수술 후 5년까지는 6개월에 한번, 10년까지는 1년에 한번 정기검진을 하도록 권고하고 있다.

 

그렇게 뒤늦게 느릿느릿 재발하는 온건형 유방암 세포는

수년전 처음 진단했을 당시 유방암 세포의 속성과 매우 다른 양상을 보이고, 보통의 암세포가 자라는 것과 증식의 유형과 패턴이 다르다고 한다, 예를 들면 일반적인 암세포는 증식 속도가 빠르기 때문에 종양의 중심부위가 괴사되고 산소도 부족한 상태인데 비해, 이렇게 느리게 재발하는 암세포는  종양의 중심부위까지 혈액공급이 잘 되어 저산소 상태가 아니며 주위 혈관 구조도 잘 정돈된 채 발달되어 있다. 면역 조절기능도 달라져 있고 세포들이 지속적으로 증식하지 않고 정지해 있는 경우가 많다. (angiogenic dormancy, immunomomulatory dormancy, cellular dormancy)

 

또한 이들 암세포는 상피세포 기원인데 비해 뒤늦게 재발하는 세포에서는 기질세포의 속성을 갖고 있고 (Epithelial-Mesencymal Transition) - 세포 표면에 존재하는 마커들에 차이가 있음 - 주요 돌연변이 경로가 down-regulation 되면 autophagy 라는 현상이 발생하게 되는데, 이러한 autophagy가 뒤늦은 재발과 관련이 있는 현상으로 설명되고 있었다. 각종 autophagy marker 들로 이를 입증해 보여주었다.

중요한 것은

최초 종양세포에서 반응이 있었던 것으로 생각되었던 항암제를 재 투여할 경우, 종양의 증식은 어느 정도 억제할 수 있지만, 종양세포의 숫자를 줄이지는 못한다는 사실이다. 궁극적으로 종양세포의 숫자를 줄이지 못하면 시간적 차이는 있지만 결국 다시 재발한다는  것.

그러므로 이들 세포에 대한 치료적 전략은 최초 종양세포에 대한 치료와 달라야 하며, 이를 입증하기 위한 다방면의 임상연구가 필요할 것으로 생각된다.

 

치료 저항성

재발

뒤늦은 재발

이런 것들이 궁극적으로 환자를 힘들게 하고 죽음에 이르게 하는 사건들이 될 것이다.

 

오늘 강의에서 소개된 몇몇 논문들을 찾아보고

이러한 문제를 극복할 수 있는 좋은 임상연구의 아이디어를 얻을 수 있으면 좋겠다.

지금은 정답이 없기 때문에

가장 그럴싸한 가설을 세우고 임상연구로 치료를 진행하는 것이 가장 적절할 것 같다.

 

환자들에게

평생 마음 무거운 짐으로,

두려움으로 남아있는 재발의 문제

학문적/이론적으로 해결이 안되니 환자들이 힘들다.

의사들은 이걸 해결하기 위해 힘든 노력을 해야겠다.